Asiakkaan polku kuntoutusneuvolassa

Asiakas voi tulla kuntoutusneuvolaan useita eri reittejä pitkin. Hän voi hakeutua vastaanotolle itsenäisesti, hänelle voidaan lähettää kutsu, tai hän voi saada lähetteen toisesta sosiaali- ja/tai terveydenhuollon yksiköstä tai ammattihenkilöltä.

Kuntoutustarpeita arvioidaan kuulemalla ensin asiakasta itseään ja keskustelemalla hänen kanssaan. Työntekijä arvioi kuulemansa perusteella, ohjaako asiakkaan aluksi perusarvioon vai suoraan tarkempaan toimintakyvyn arviointiin. Pääsääntöisesti asiakkaiden kokonaistilannetta, kuntoutustarpeita ja jatkotoimenpiteitä arvioidaan aina ensin perusarvioinnissa.

Kuntoutusneuvolan palvelujen käyttö riippuu todetuista asiakkaiden tarpeista ja kuntoutusneuvolan mahdollisuuksista tarjota sopivia ja kohdennettuja toimintoja.

Asiakkaan polku

Asiakasesimerkki 1.

Perusarvio, ohjaus ja neuvonta

Hiljattain leskeksi jäänyt, 72-vuotias mies varaa ajan kuntoutusneuvolan perusarviointiin. Hän kertoo ajanvaraushaastattelussa olevan hieman yksinäinen ja myös huolestunut omasta jaksamisestaan kotona. Kuntoutusneuvolan terveydenhoitaja käy asiakkaan kanssa läpi perusarvion käyttäen työvälineenä kuntoutusneuvolan haastattelurunkoa.

Asiakkaan terveydentila on hyvä. Hän ei käytä säännöllisesti lääkkeitä, hänellä ei ole todettu korkeaa verenpainetta eikä korkeita veren rasva-arvoja. Asiakas kertoo, että ruoka ei maistu, eikä hän osaa sitä oikein itse tehdäkään. Ruokailu on jäänyt melko yksipuoliseksi ja einespainotteiseksi. Fyysinen toimintakyky on havainnoiden hyvä, mutta asiakas kertoo, ettei ole jaksanut käydä kävelylenkeillä eikä harrastaa mitään urheilulajeja kuten aiemmin.

Asiakkaan avioliitto oli lapseton, mutta puolison vielä eläessä heillä oli melko vireä sosiaalinen verkosto ystävien kanssa. Nyt asiakas kokee olevansa melko yksinäinen ja kaipaa myös mielekästä tekemistä päiviinsä. Asiakas oli lukenut lehdestä vapaaehtoistoiminnasta ja arvellut sen tyyppisen toiminnan sopivan hänelle, mutta ei tiedä miten hakeutuisi toimintaan mukaan.

Asiakkaan terveydentila ja toimintakyky on hyvä, mutta niukka ruokavalio ja vähäinen liikkuminen saattavat ajan myötä heikentää tilannetta. Myös yksinäisyyden tunne ja vähäiset sosiaaliset suhteet saattavat vaikuttaa asiakkaan toimintakykyyn. Terveydenhoitaja esittelee asiakkaalle erilaisia kunnasta löytyviä palveluja, jotka saattaisivat olla tässä tapauksessa hyödyllisiä. 

  • Kunnassa toimii päiväkeskus, missä on tarjolla päivittäin lounas.
  • Kuntoutusneuvolakäynnin yhteydessä eläkeläisjärjestön työntekijään otetaan jo yhteyttä ja sovitaan tapaamisaika. Järjestössä on monipuolista toimintaa ja sitä kautta asiakas voisi löytää itselleen mielekästä tekemistä.
  • Kunnan liikuntatoimi järjestää erillisiä kuntosaliryhmiä toimintakykyisille ikäihmisille.

Asiakasesimerkki 2.

Perusarvio ja toimintakyvyn arviointi

Kuntoutusneuvolaan ottaa yhteyttä 80-vuotiaan naisen tytär. Hän on ollut huolissaan jo pidemmän aikaa äitinsä fyysisestä toimintakyvystä ja kotona selviytymisestä. Tytär käy äitinsä luona useamman kerran viikossa ja toivoo nyt, että joku ammattilainen arvioisi heidän kanssaan yhdessä tilannetta. Äidille (asiakkaalle) varataan aika kuntoutusneuvolan perusarvioon, jonka perusteella päätetään jatkotoimenpiteistä.

Kuntoutusneuvolan terveydenhoitaja tekee perusarvion käyttäen haastattelurunkoa apunaan. Asiakkaan terveydentila on vakaa, mutta hänellä on todettu korkea verenpaine sekä II-tyypin diabetes. Kontrollikäynnit terveyskeskuksessa toimivat ja hoitosuhde on vakiintunut. Verenpaineen hoito-ohjeet ja ruokavalio-ohjausta hän on saanut terveysaseman terveydenhoitajalta. Asiakas hoitaa itse (tyttärensä avulla) päivittäiset toimensa (ruoanlaitto, kevyt siivous, asiointi kodin ulkopuolella).  Suurimpana ongelmana kotona selviytymiseen asiakas kokee heikentyneen fyysisen toimintakykynsä ja sosiaalisten kontaktien puutteen.

Asiakkaan päivittäiset toiminnot ja terveydentilan vaatimat hoidot ovat hallinnassa, mutta toimintakykyä uhkaa heikentynyt fyysinen kunto ja koettu yksinäisyys.

Asiakas ohjataan kuntoutusneuvolan toimintakyvyn fyysisten edellytysten arviointiin (Bergin tasapainotesti, osia TOIMIVA-testistä)

Asiakas tuntee itsensä voimattomaksi ja vetämättömäksi, mutta tulokset kertovat kuitenkin toista. Yhdellä jalalla seisominen, kävelynopeus ja tuolilta ylösnousun mittaustulokset kertovat alaraajojen hyvästä lihasvoimasta ja hyvästä kehon tasapainon hallinnasta. Tulokset ovat keskimääräistä parempia. Ikäisekseen 30 sekunnin yhdellä jalalla seisomisen tulos on erinomainen. Käden puristusvoimakin on keskimääräistä parempi.

Toimintakyvyn arvioinnin jälkeen keskustellaan erilaisista jatkomahdollisuuksista. Kuntoutusneuvolan fysioterapeutti suosittelee liikuntatoimen järjestämää kuntosaliryhmää tai allasjumpparyhmää. Jo perusarvioinnin yhteydessä asiakkaan kanssa oli otettu yhteyttä paikallisen eläkeläisjärjestön toiminnanohjaajaan, joka tutustuttaa hänet järjestön toimintaan.

Asiakasesimerkki 3.

Toimintakyvyn arviointi ja kuntoutusryhmä

Terveysaseman omalääkäri on kehottanut asiakasta ottamaan yhteyttä kuntoutusneuvolaan. Asiakas (72-vuotias nainen) kaatui edellisenä talvena ja sai säärimurtuman. Murtuma on parantunut, mutta asiakas kokee silti kävelyn olevan vaikeampaa ja aristelee myös varata jalalle koko painollaan. Asiakas on saanut kuntoutusta sairaalassa ollessaan ja kotiin päästyään jatkanut ohjeiden avulla itsenäisesti ja puolison avustamana. Asiakkaalle varataan aika kuntoutusneuvolan fysioterapeutin tekemään toimintakyvyn arviointiin ja toimintakykymittauksiin.

Mittaustulosten perusteella asiakkaan toimintakyky on alaraajojen lihasvoimaa, tasapainon hallintaa ja kävelynopeutta koskevissa testeissä keskimääräistä alhaisempi.  Tasapainomittauksia tarkennettiin kurkotus-, kääntyminen 360˚- ja tandemseisonta -testeillä. Ongelmana on tasapainon hallinta siirryttäessä asennosta toiseen. Vakaassa asennossa tehdyt testit onnistuvat hyvin, mutta esimerkiksi kääntymisessä tulee horjahduksia.

  • Asiakas ohjataan kuntoutusneuvolan kuntoutusryhmään. Tavoitteena on lihasvoiman vahvistuminen ja tasapainon harjaantuminen.
  • Kuntoutusryhmän jälkeen asiakas jatkaa kunnan liikuntatoimen ryhmässä.